IDENTITAS
1)
Nama :
I K S
2)
Alamat :
Br., Ds., Kec., Kab.
3)
Umur :
74 tahun
4)
Jenis kelamin : Perempuan
5)
Kebangsaan : Indonesia
6)
Agama :
Hindu
7)
Status perkawinan : Kawin
8)
Pendidikan : -
9)
Pekerjaan :
Petani
1. PENGKAJIAN EMOSIONAL
Tahap
I
|
NO
|
PERTANYAAN
|
YA
|
TIDAK
|
|
1
|
Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
|
ü
|
|
|
2
|
Apakah klien sering merasa gelisah?
|
|
ü
|
|
3
|
Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
|
|
ü
|
|
4
|
Apakah klien sering was was atau kuatir?
|
|
ü
|
Tahap
II
|
NO
|
PERTANYAAN
|
YA
|
TIDAK
|
|
1
|
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
|
ü
|
|
|
2
|
Ada atau banyak fikiran?
|
ü
|
|
|
3
|
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
|
|
ü
|
|
4
|
Cenderung mengurung
diri?
|
|
ü
|
Kesimpulan dari
jawaban di atas adalah klien mengalami masalah / gangguan emosional.
2. INDEX BARTHEL
|
NO
|
KRITERIA
|
DENGAN
BANTUAN
|
MANDIRI
|
SKOR
|
KET
|
|
1
|
Makan
|
|
ü
|
10
|
·
Frekuensi:
3x
/ hari
·
Jumlah :
1
porsi piring
·
Jenis :
Nasi,
lauk, sayur, buah
|
|
2
|
Minum
|
|
ü
|
10
|
·
Frekuensi:
6
gelas / hari
·
Jumlah :
180cc
/ gelas
·
Jenis :
Air putih dan kopi |
|
3
|
Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur atau sebaliknya
|
|
ü
|
15
|
|
|
4
|
Personel
toilet (cuci muka, menyisir rambut, menggosok gigi)
|
ü
|
|
0
|
·
Frekuensi :
1x
/ hari
(tidak pernah menggosok gigi)
|
|
5
|
Keluar masuk
toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
|
|
ü
|
10
|
|
|
6
|
Mandi
|
|
ü
|
15
|
·
Frekuensi :
2x
/ hari
|
|
7
|
Jalan di
permukaan datar
|
|
ü
|
5
|
|
|
8
|
Naik turun tangga
|
|
ü
|
10
|
|
|
9
|
Menggunakan pakaian
|
|
ü
|
10
|
|
|
10
|
Kontrol bowel (BAB)
|
|
ü
|
10
|
·
Frekuensi :
1x
/ hari
·
Konsistensi:
Lembek,
warna kuning kecoklatan dan tidak ada darah.
|
|
11
|
Kontrol bladder (BAK)
|
|
ü
|
10
|
·
Frekuensi :
 x / hari
·
Konsistensi:
Warna
kuning dan bau khas urin.
|
|
TOTAL
|
105
|
|
|||
KETERANGAN:
·
110 :
mandiri
·
65-105 :
ketergantungan sebagian
·
≤ 60 :
ketergantungan total
Kesimpulan yang
diperoleh berdasarkan data di atas adalah klien ketergantungan seharian dalam
melakukan aktivitas sehari – hari.
3.
PENGKAJIAN
SPSMQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE)
|
NO
|
PERTANYAAN
|
BENAR
|
SALAH
|
|
1
|
Tanggal berapa hari ini ?
|
ü
|
|
|
2
|
Hari apa sekarang ?
|
ü
|
|
|
3
|
Apa nama tempat ini ?
|
ü
|
|
|
4
|
Alamat anda ?
|
ü
|
|
|
5
|
Berapa umur anda ?
|
ü
|
|
|
6
|
Kapan anda lahir (min tahun lahir) ?
|
ü
|
|
|
7
|
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
|
ü
|
|
|
8
|
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
|
ü
|
|
|
9
|
Siapa nama ibu anda ?
|
ü
|
|
|
10
|
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
secara menurun !
|
ü
|
KETERANGAN:
·
Salah 0-3 :
fungsi intelektual utuh
·
Salah 4-5 :
kerusakan intelektual ringan
·
Salah 6-8 :
kerusakan intelektual sedang
·
Salah 9-10 :
kerusakan intelektual berat
Kesimpulan
dari data di atas adalah klien mengalami kerusakan intelektual sedang
4.
PENGKAJIAN
GDA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE)
|
NO
|
PERTANYAAN
|
JAWABAN
|
POINT
|
|
|
YA
|
TIDAK
|
|||
|
1
|
Apakah anda puas dengan
kehidupan ini? (tidak)
|
ü
|
|
0
|
|
2
|
Apakah anda meninggalkan
kegiatan atau kesenangan pada saat ini? (ya)
|
ü
|
|
1
|
|
3
|
Apakah anda merasa kehidupan
ini kosong? (ya)
|
ü
|
|
1
|
|
4
|
Apakah anda sering merasa
bosan? (ya)
|
ü
|
|
1
|
|
5
|
Apakah anda mempunyai
semangat yang baik saat ini? (tidak)
|
ü
|
|
0
|
|
6
|
Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada suatu hari nanti? (ya)
|
|
ü
|
0
|
|
7
|
Apakah anda biasanya merasa
bahagia untuk sebagian besar hidup ini? (tidak)
|
ü
|
|
0
|
|
8
|
Apakah anda sering merasa tidak berdaya? (ya)
|
ü
|
|
1
|
|
9
|
Apakah anda lebih senang
tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru? (ya)
|
ü
|
|
1
|
|
10
|
Apakah anda sering mempunyai
banyak masalah dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang? (ya)
|
|
ü
|
0
|
|
11
|
Apakah anda berfikir bahwa
hidup sekarang ini menyenangkan? (tidak)
|
ü
|
|
0
|
|
12
|
Apakah anda merasa tidak
berharga seperti perasaan saat ini? (ya)
|
|
ü
|
0
|
|
13
|
Apakah anda merasa penuh
semangat saat ini? (tidak)
|
ü
|
|
0
|
|
14
|
Apakah anda merasa keadaan
sekarang ini tidak ada harapan lagi? (ya)
|
ü
|
|
1
|
|
15
|
Apakah anda pikir bahwa orang
lain lebih baik keadaannya dari diri sendiri? (ya)
|
|
ü
|
0
|
|
TOTAL NILAI
|
6
|
|||
KETERANGAN :
·
Nilai < 5 : Tidak
ada depresi
·
Nilai 5-9 :
Depresi ringan
·
Nilai 10-15 : Depresi sedang-berat
Kesimpulan
dari data di atas adalah klien mengalami depresi ringan.
