Jumat, 18 Mei 2012

Bayi Prematur Terancam Kebutaan


A.   Latar Belakang

Kelahiran prematur sering menimbulkan masalah kesehatan pada bayi. Problem yang paling mudah terlihat adalah rendahnya berat lahir. Seiring dengan perkembangan teknologi di bidang neonatologi, semakin banyak bayi dengan berat lahir rendah mampu bertahan hidup. Namun, dunia medis juga mencatat semakin tingginya angka kejadian gangguan retina pada bayi yang disebut sebagai Retinopathy of Prematurity.
Tidak sedikit orang tua maupun spesialis anak yang minim pengetahuan tentang Retinopathy of Prematurity (ROP). Akibatnya masalah ROP tidak tertangani dengan baik. Padahal jika penanganan dilakukan sedini mungkin, penglihatan bayi dapat diselamatkan.
Retinopathy of Prematurity (ROP) adalah penyakit atau gangguan perkembangan pembuluh darah retina pada bayi yang lahir prematur. Penyakit ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Terry L. Young pada tahun 1942 sebagai Retrolental Fibrolasia.
Bayi yang lahir prematur sering mengalami berbagai masalah kesehatan, seperti gangguan penglihatan. Bayi prematur berpotensi membawa kondisi penglihatan yang buruk yaitu prematur retinopati (ROP).
Di Amerika Serikat, ROP mempengaruhi penglihatan sekitar 15 ribu bayi prematur yang lahir setiap tahunnya. Sebanyak 90 persen mengalami ROP ringan dan tak memerlukan perawatan. Sedangkan kondisi terparah adalah bayi kehilangan penglihatan seumur hidup.
Demikian hasil studi yang melibatkan 370 anak prematur di Amerika Serikat. Studi ini juga dipublikasikan dalam jurnal Archives of Ophthalmology edisi April.
Hasil studi itu mendorong pentingnya melakukan deteksi penglihatan pada bayi prematur sebagai petunjuk mengenai kondisi awal. Pada kasus tertentu, deteksi dini bahkan perlu dilakukan secara periodik hingga usia enam tahun.
"Perawatan sejak dini pada bayi prematur yang menderita ROP akan berdampak positif pada penglihatannya dalam jangka panjang," kata Kepala Institut Nasional Mata Dr Paul A. Sieving.
ROP berupa gangguan pada retina mata yang disebabkan pertumbuhan abnormal pembuluh darah. Terapi laser atau cryotherapy (penggunaan suhu dingin) adalah cara yang paling efektif untuk memperlambat atau menghentikan pertumbuhan pembuluh darah abnormal di mata.
"Penelitian jangka panjang membuktikan bahwa bayi dengan ROP harus ditangani dengan strategi yang berbeda," jelas kepala tim studi Dr William V. Good, dari Smith-Kettlewell Eye Research Institute San Francisco.

B.   Retinopati Prematuritas (ROP), Resiko Kebutaan Bayi Prematur

Retinopati prematuritas (ROP), sebelumnya dikenal sebagai Retrolental fibroplasia (RLF), adalah gangguan mata pada bayi yang lahir prematur . Hal ini diduga disebabkan oleh pertumbuhan tidak sempurna dari retina pembuluh darah yang dapat menyebabkan jaringan parut dan ablasi retina. ROP dapat ringan dan dapat menghilang secara spontan, tetapi dapat mengakibatkan kebutaan dalam kasus yang tidak ringan. Semua bayi prematur beresiko untuk ROP, dan berat lahir sangat rendah merupakan faktor risiko tambahan. Kedua toksisitas oksigen dan relatif hipoksia dapat berkontribusi untuk pengembangan ROP.
Retinopathy of prematurity (ROP) adalah kelainan pada mata yang terjadi pada bayi-bayi prematur. Kelainan ini disebabkan karena adanya pertumbuhan pembuluh darah retina abnormal yang dapat menyebabkan perlukaan atau lepasnya retina. ROP dapat berlangsung ringan dan membaik dengan sendirinya, tetapi bisa juga menjadi serius dan mengakibatkan kebutaan. Semua bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram atau usia kehamilan kurang dari 32 minggu berisiko mengalami ROP, tetapi pada bayi-bayi dengan berat lahir semakin kecil dan semakin muda maka risiko terjadinya ROP semakin meningkat. Pemberian oksigen tambahan pada bayi prematur merupakan salah satu faktor risiko yang menyebabkan memberatnya ROP, tetapi bukan merupakan faktor utama terjadinya ROP. Pembatasan pemberian oksigen tambahan pada bayi prematur tidak secara langsung akan menurunkan kejadian ROP, malah akan meningkatkan komplikasi sistemik lain akibat kondisi kekurangan oksigen (hipoksia).
Biasanya, pematangan retina berlangsung dalam rahim, dan pada istilah bayi dewasa memiliki sepenuhnya retina vascularized. Namun, pada bayi prematur, retina sering tidak sepenuhnya vascularized.  ROP terjadi ketika perkembangan pembuluh darah retina ditangkap dan dalam perkembangan  normal. Elemen kunci adalah penyakit proliferasi fibrovascular.  Ini adalah pertumbuhan pembuluh baru abnormal yang mungkin mundur, tapi sering berlangsung. Terkait dengan pertumbuhan pembuluh baru adalah jaringan fibrosa (jaringan parut) yang dapat berkontraksi menyebabkan ablasi retina. Beberapa faktor dapat menentukan apakah penyakit berkembang, termasuk kesehatan secara keseluruhan, berat lahir, tahap ROP pada diagnosis awal, dan ada atau tidak adanya “penyakit plus”. Tambahan oksigen eksposur, faktor risiko sementara, bukan faktor risiko utama untuk perkembangan penyakit ini. Membatasi penggunaan oksigen tambahan tidak selalu mengurangi tingkat ROP, dan dapat meningkatkan risiko lain hipoksia yang berhubungan dengan komplikasi sistemik.
Mekanisme hipotesis melibatkan degradasi dan penghentian perkembangan pembuluh darah di hadapan oksigen berlebih. Ketika lingkungan oksigen berlebih diangkat, pembuluh darah mulai membentuk pesat lagi dan tumbuh menjadi vitreous humor dari mata dari retina, kadang-kadang menyebabkan kebutaan.  ini tidak menghalangi bahaya lingkungan hipoksia untuk bayi prematur.
Pasien dengan ROP beresiko lebih besar untuk strabismus , glaukoma , katarak dan miopia di kemudian hari dan harus diperiksa setiap tahun untuk membantu mencegah dan mengobati kondisi ini.
ROP terjadi pada 50% bayi prematur dengan berat lahir kurang dari 1250 gram dan 10%nya berkembang menjadi ROP stadium 3 sedangkan 90%nya berlangsung ringan dan tidak memerlukan pengobatan.
Pada bayi yang lahir dengan usia kehamilan 23-28 minggu, pemeriksaan mata pertama harus dilakukan pada usia 4-5 minggu. Sedangkan pada bayi yang lahir dengan usia kehamilan di atas 29 minggu, pemeriksaan dilakukan sebelum keluar dari rumah sakit. Bayi dengan ROP berisiko besar terjadi strabismus (juling), g laukoma, katarak, dan kelainan refraksi (rabun jauh), sampai buta. Oleh karena itu harus dilakukan pemeriksaan berkala setiap tahun untuk mencegah dan mengatasi kondisi-kondisi tersebut.
Pemeriksaan mata bayi dilakukan dengan menggunakan oftalmoskop indirek. Klasifikasi ROP ditetapkan berdasar kan International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP). Sistem ini menggunakan beberapa parameter untuk mendeskripsikan ROP, yaitu lokasi dari penyakit (zona 1,2 dan 3), perluasan melingkar dari penyakit (jam 1-12), keparahan penyakit (stadium 1-5), serta ada tidaknya “plus disease”.
Sistem yang digunakan untuk menggambarkan temuan aktif ROP adalah  Klasifikasi Internasional Retinopati dari Prematuritas (ICROP).  ICROP menggunakan sejumlah parameter untuk menggambarkan penyakit. Kriteria tersebut dibagi dalam  lokasi dari penyakit menjadi zona (1, 2, dan 3), tingkat keliling penyakit berdasarkan jam jam (1-12), tingkat keparahan penyakit (stadium 1-5) , Klasifikasi ini digunakan untuk uji klinis utama yang telah elah direvisi pada tahun 2005
Diagnosis banding
  • familial exudative vitreoretinopathy yang merupakan kelainan genetik yang juga mengganggu vaskularisasi retina pada bayi penuh panjang.
  • Persistent Fetal Vascular Syndrome  juga dikenal sebagai Vitreous Primer Persistent Hiperplastik yang dapat menyebabkan satu detasemen traksi retina sulit untuk membedakan tetapi biasanya unilateral.
Zona Retina
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/8/8e/ROP_zones.jpg
  • Zona 1 daerah posterior retina
  • Zona 2 annulus dengan batas dalam zona 1 dan batas luar jarak dari nervus optikus ke nasal ora serrata
  • Zona 3 residual temporal crescent of the retina.
Stadium
  • Stadium 1 garis batas kabur
  • Stadium 2 elevated ridge
  • Stadium 3 extraretinal fibrovascular tissue
  • Stadium 4 sub-total retinal detachment
  • Stadium 5 total retinal detachment
Plus disease” dapat muncul pada stadium manapun. Menunjukkan tingkat yang signifikan dari dilatasi vaskular dan tortuosity yang ada di pembuluh darah retina belakang. Hal ini menggambarkan adanya peningkatan aliran darah yang melewati retina.
C.    Pemeriksaan mata dilakukan pada bayi baru lahir, bersamaan dengan pemeriksaan fisik bayi baru lahir.

Tes mata pada bayi baru lahir berfungsi untuk deteksi dini ganguan mata yang bisa mengganggu penglihatan bayi. Khusus untuk bayi prematur kurang dari 34 minggu atau berat badan kurang dari 1.500 gram, standar kedokteran di Indonesia mensayaratkan pemeriksaan mata deteksi ROP (Retinophaty of Prematurity). Kelainan retina ini berpotensi menyebabkan kebutaan. Insiden ROP pada bayi laki-laki sedikit lebih tinggi daripada bayi perempuan. Lewat skrining ini, diharapkan ROP dapat terdeteksi sedini mungkin sehingga dapat diterapi secara optimal.



Waktu pemeriksaan.
  • Pemeriksaan mata dilakukan pada bayi baru lahir bersamaan dengan pemeriksaan fisik.
  • Untuk skrining ROP, pemeriksaan awal bisa dilakukan pada 4-6 minggu setelah kelahiran bayi prematur, atau pada saat usia gestasi (dihitung dari hari pertama haid terakhir) 32 minggu. Bila bayi terlanjur duibawa pulang, sebaiknya diperiksakan ke spesialis mata secepatnya (sebaiknya tidak lebih dari 2 minggu).
Beberapa tes mata yang biasa dilakukan.
  • Menyorotkan cahaya atau lampu senter ke arah mata bayi. Bayi-bayi normal pasti akan silau oleh cahaya terang, namun tidak demikian dengan bayi yang mengalami gangguan mata.
  • Mengamati apakah ada penyimpangan pada mata bayi. Andai salah satu mata tersebut akan ‘dikalahkan.’ Akibatnya, salah satu mata yang tidak difungsikan ini akan bekerja tanpa kontrol.
Bila pada bayi terdapat salah satu atau lebih gejala tadi, segera konsultasikan kondisi matanya pad adokter spesialis mata.

Skrining ROP. Bisa dilakukan dengan bantuan oftalmoskopi. Penanganan ROP bergantung derajat gangguannya.
  • Bila ringan, tak perlu terapi, namun tetap dilakukan pengawasan ketat, mislanya setiap dua mingguan harus dilihat kondisi retina.
  • Pada ROP lebih berat dilakukan tindakan fotokoagulasi laser atau pembekuan (cryoterapi) pada daerah retina yang mengalami kerusakan. Dengan begitu, sebagian besar retina yang masih sehat bisa diselamatkan. Meski demikian, bayi prematur dengan riwayat ROP berpeluang mengalami kelainan mata. Misalnya, minus tinggi, juling, dan mata malas. Kabar baiknya, hanya 1 di antara 10 bayi yang menderita retinopati yang lebih berat ini.
Efek samping pemeriksaan  ROP. Cukup aman untuk bayi. Untuk mencegah nyeri pemeriksaan, dokter mata akan meneteskan analgetik lokal. Selain itu, pemeriksaan biasanya singkat saja untuk mengurangi kemungkinan stres pada bayi. Guna mencegah infeksi pasca tindakan, dokter biasanya memberikan antibiotic profilaksis.  



D.         Penanganan
Ablasi retina perifer adalah andalan pengobatan ROP.Kerusakan retina avascular dilakukan dengan solid state photocoagulation laser perangkat, karena ini mudah dibawa ke ruang operasi atau neonatal ICU . Cryotherapy, teknik sebelumnya di mana kerusakan retina daerah dilakukan dengan menggunakan probe untuk membekukan area yang diinginkan, juga telah dievaluasi dalam multi-pusat uji klinis sebagai modalitas yang efektif untuk pencegahan dan pengobatan ROP. Namun, ketika perawatan laser tersedia, cryotherapy tidak lagi disukai untuk ablasi retina rutin avaskular pada bayi prematur, karena efek samping dari peradangan dan pembengkakan tutup.
Diagram mata, dalam penampang.Diagram mata dengan gesper scleral, dalam penampang.
Retina (merah) dilepas di bagian atas mata. Pita silikon ( scleral gesper , biru) ditempatkan di sekitar mata. This brings the wall of the eye into contact with the detached retina, allowing the retina to re-attach. Hal ini membawa dinding mata ke dalam kontak dengan retina terpisah, memungkinkan retina kembali menempel.
  • Operasi Scleral buckling or vitrectomy   operasi mungkin dipertimbangkan untuk ROP berat (stadium 4 dan 5) untuk mata bahwa kemajuan untuk ablasi retina .  Beberapa pusat di dunia mengkhususkan diri dalam operasi ini, karena risiko petugas bedah dan hasil umumnya miskin.
  •  Injeksi intravitreal bevacizumab ( Avastin ) telah dilaporkan sebagai tindakan mendukung dalam retinopati prematuritas posterior agresif.
Dalam uji coba klinis baru-baru membandingkan bevacizumab dengan terapi laser konvensional, monoterapi bevacizumab intravitreal menunjukkan manfaat yang signifikan untuk zona I tetapi tidak zona penyakit II ketika digunakan untuk mengobati bayi dengan stadium 3 + retinopati prematuritas. (New England Journal of Medicine 2011 364(7):603-615) (New England Journal of Medicine 2011 364 (7) :603-615)
Terapi ROP yang dianjurkan adalah laser. Selain laser, ada juga cryotherapy, akan tetapi cryotherapy tidak lagi rutin digunakan pada ablasio retina bayi prematur, karena berefek samping inflamasi dan lid swelling. Scleral buckling dan/atau bedah vitrectomy dapat dipertimbangkan pada ROP berat (stadium 4-5).
Tahap 1 dan 2 tidak menyebabkan kebutaan.Namun, mereka dapat maju ke tahap lebih parah. Threshold disease didefinisikan sebagai penyakit yang memiliki kemungkinan 50% dari maju ke ablasi retina. Threshold disease Penyakit Ambang dianggap hadir ketika stadium 3 ROP hadir baik dalam zona I atau zona II, dengan setidaknya 5 atau 8 jam terus menerus jam total penyakit, dan adanya penyakit ditambah. [Progresi ke tahap 4 (parsial ablasi retina), atau untuk tahap 5 (ablasi retina total), akan mengakibatkan kerugian besar atau total visi untuk bayi.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar